Администратор медицинского центра, г.Минск

Описание

ИНСТРУКЦИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
1 декабря 2003 г.


УТВЕРЖДАЮ
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Республики Беларусь
В.В.Колбанов
01.12.2003
Переливание донорской крови и ее компонентов
Учреждения-разработчики: Республиканская станция переливания крови, Белорусская медицинская академия последипломного образования, НИИ гематологии и переливания крови

Авторы: Э.Л.Свирновская, B.C.Бондаренко, И.В.Бровко, В.Н.Гапанович, В.В.Климович, Л.А.Смирнова, И.И.Канус, Т.В.Будько
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Основные положения настоящей инструкции базируются на достижениях современной трансфузионной медицины, рассматривающей гемотрансфузию как операцию трансплантации ткани организма, проводимую по строгим показаниям для достижения заместительного эффекта при дефиците у больного того или иного компонента крови.
Инструкция определяет порядок выбора гемотрансфузионной среды и подготовки реципиента к трансфузии, показания и противопоказания к переливанию компонентов крови, возможность возникновения побочных эффектов, реакций и осложнений, обусловленных трансфузией аллогенной крови.
Требования настоящей инструкции распространяются на медицинский персонал, прошедший подготовку по вопросам клинической трансфузиологии и допущенный к проведению гемотрансфузий.
2. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
В каждой организации здравоохранения приказом главного врача должно быть определено лицо, ответственное за оказание трансфузиологической помощи больным. Такими ответственными лицами являются заведующие отделениями переливания крови (ОПК) или кабинетами трансфузиологической помощи (КТП). Ответственные за оказание трансфузиологической помощи лица должны пройти первичную специализацию и не реже 1 раза в 5 лет проходить усовершенствование по вопросам трансфузионной медицины.
Руководители подразделений, в которых применяется гемотрансфузионная терапия, а также врач, ответственный за оказание трансфузиологической помощи в данной организации здравоохранения, обязаны:
- проводить регулярные (не реже 2 раз в год) теоретические занятия и практическое обучение всего медицинского персонала, допущенного к переливанию цельной крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей;
- контролировать обоснованность назначений лечащими врачами трансфузионных сред и правильность оформления медицинской документации.
Вся полнота ответственности за переливание крови и ее компонентов возлагается на врача, который проводит гемотрансфузию (переливание других трансфузионных сред).
Заявки на трансфузионные среды[1] оформляются лечащим (ответственным) врачом за его подписью, и их обоснованность систематически контролируется заведующим отделением.
______________________________
[1] Приложение 10 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14.07.1998 № 202 .
Консервированная цельная кровь и ее компоненты должны переливаться только той группы и той же резус-принадлежности, которая определена у реципиента. В исключительных случаях, при отсутствии в организации здравоохранения одногруппной по системе АВ0 крови или ее компонентов и наличии экстренных показаний допускается переливание крови, эритроцитной массы, отмытых эритроцитов группы 0 (I) (), резус-совместимых или резус-отрицательных, реципиенту с любой группой крови в количестве до 500 мл (отмытых эритроцитов - до 1000 мл). Плазму АВ (IV) группы крови разрешается переливать реципиентам с любой группой крови (при отсутствии одногруппной).
При переливании цельной крови и ее компонентов детям используется только одногруппная резус-совместимая кровь. При переливании эритроцитной массы, отмытых эритроцитов допустимо применение 0 (I) группы, резус-совместимых для реципиентов других групп из расчета 10 - 15 мл на кг массы тела.
Эритроцитную массу, отмытые эритроциты группы А (II) или В (III), резус-совместимые можно переливать не только совпадающим по группе реципиентам, но в исключительных случаях и реципиенту с АВ (IV) группой. Больной с АВ (IV) группой крови может считаться .
Перед каждым переливанием крови и ее компонентов абсолютно обязательным является определение групповой принадлежности эритроцитов донора и реципиента, а также выполнение проб на совместимость.
Переливание крови и ее компонентов проводят: лечащий либо дежурный врач, врач ОПК или КТП, во время операции - анестезиолог или хирург, не участвующие в операции или проведении обезболивания. В исключительных случаях во время операции переливание крови и ее компонентов может проводить врач другого профиля, включенный приказом главного врача в список лиц, допущенных к проведению гемотрансфузии в данной организации здравоохранения.
Пациент должен быть проинформирован лечащим врачом о методе трансфузиологического лечения, эффективности применения крови и ее компонентов, а также о возможных осложнениях, связанных с гемотрансфузией. Обязательным является письменное согласие больного на переливание крови и ее компонентов. В исключительных случаях показания к переливанию и объем гемотрансфузии определяются консилиумом врачей.
Приказом главного врача должен быть утвержден перечень лиц, допущенных к проведению гемотрансфузии, в каждом структурном подразделении организации здравоохранения. На рабочих местах медицинского персонала, осуществляющего переливание крови и ее компонентов, должны находиться соответствующие должностные инструкции, разработанные на основе настоящей инструкции и утвержденные главным врачом организации здравоохранения.
Заведующие ОПК, КТП и руководители структурных подразделений несут ответственность за качество хранения компонентов крови, их учет, порядок доставки и проведение процедуры гемотрансфузии.
Кровь и ее компоненты должны храниться при температуре, которая указана в данной инструкции или на этикетках контейнеров (бутылок) с кровью и ее компонентами. Температурный режим холодильников (морозильников) должен регистрироваться автоматически либо не менее двух раз в день в специальном журнале ответственным лицом под роспись. Запрещается хранить эритроцитную массу на полках дверцы холодильника.
Лицо, ответственное за хранение крови и ее компонентов, в специальном журнале регистрирует дату их получения, дату и время выдачи в структурные подразделения организации здравоохранения в соответствии с представленной . В журнале должны быть подписи лиц, выдавших и получивших затребованные кровь и ее продукты. Время выдачи регистрируется с целью определения дальнейшего использования возвращенных компонентов крови:
- эритроцитная масса, находившаяся при комнатной температуре более часа, использованию для переливания не подлежит в связи с риском бактериального роста и должна быть возвращена в учреждение-производитель или списана[1];
- размороженная и не перелитая больному доза свежезамороженной плазмы должна быть возвращена в ОПК или КТП, где врач делает на этикетке надпись и обеспечивает возврат компонента на станцию переливания крови (СПК) для фракционирования плазмы.
При наличии в анамнезе реципиента многочисленных переливаний крови, повторных беременностей, указаний на посттрансфузионные реакции для выполнения плановых трансфузий необходим предварительный подбор совместимой крови, который производит специалист-изосеролог в ОПК или на СПК, используя в показанных случаях специальные пробы на совместимость, включая желатиновый тест и непрямую пробу Кумбса.
Для индивидуального подбора врач, установивший показания к гемотрансфузии, направляет в ОПК или на СПК пробирку со взятой кровью больного и оформляет [2], в котором указываются фамилия, имя, отчество больного, установленная группа крови и резус-принадлежность, диагноз, трансфузионный и акушерский анамнез, название необходимой трансфузионной среды, ее количество, название и номер телефона отделения, заверенные подписью врача.
______________________________
[1] С целью избежания потерь эритроцитной массы следует изымать из холодильника каждую последующую дозу по мере переливания предыдущей.
[2] Приложение 11 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14.07.1998 № 202 .
При поступлении больного в стационар группа крови по системе АВ0 и резус-принадлежность определяются в соответствии с правилами, изложенными в главе 3 настоящей инструкции.
Перед тем как перелить гемотрансфузионную среду, врач должен удостовериться в пригодности ее для переливания. Для этого проводится визуальный контроль содержимого бутылки или контейнера с кровью или ее компонентами, герметичности упаковки, правильности паспортизации: проверяются наличие номера, даты заготовки, обозначение группы и резус-принадлежности, состав антикоагулянта, срок годности, наименование учреждения-производителя. Особое внимание следует обратить на срок годности и условия хранения компонентов крови. Макроскопическая оценка качества консервированной крови и ее компонентов в основном сводится к выявлению бактериального загрязнения, наличия сгустков и гемолиза.
Определять годность консервированной крови, эритроцитной массы нужно при достаточном освещении на месте хранения, т.к. малейшее взбалтывание крови может привести к ошибочному заключению из-за окрашивания плазмы в розовый цвет от смешивания с эритроцитами.
Критериями годности крови или эритроцитной массы для переливания являются: прозрачность плазмы, отсутствие в ней мути, хлопьев, нитей фибрина, выраженного гемолиза (красное окрашивание плазменного слоя), равномерность слоя глобулярной массы и отсутствие в нем сгустков, наличие четкой границы между глобулярной массой и плазмой.
При бактериальном загрязнении компонентов крови цвет плазмы становится тусклым, серовато-буроватого оттенка, она теряет прозрачность и в ней появляются взвешенные частицы в виде хлопьев или пленок. Если такие компоненты крови обнаружены, их переливать нельзя, они подлежат возврату в учреждение-производитель.
Запрещается переливание донорской крови и ее компонентов, не исследованных на маркеры вирусов иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатита В и С, сифилиса, содержание аланинаминотрансферазы (АлАТ).
При переливании цельной донорской крови, эритроцитной массы, отмытых эритроцитов врач, производящий трансфузию, независимо от проведенных ранее исследований и имеющихся записей, обязан:
1. Проверить документацию:
- сравнить запись определения группы крови реципиента по системе АВ0 (результат анализа в медицинской карте) и донора (данные этикетки на контейнере с кровью, приготовленной для переливания) и убедиться, что кровь донора совместима с кровью реципиента по группе крови системы АВ0;
- проверить запись о резус-принадлежности в медицинской карте реципиента и на этикетке контейнера с кровью и убедиться, что кровь донора и реципиента совпадают по резус-принадлежности.
2. Провести контрольные исследования (при участии медсестры):
- определить групповую принадлежность крови реципиента по системе АВ0 и сверить результат с данными медицинской карты и с обозначением группы крови донора на контейнере (бутылке);
- определить групповую принадлежность эритроцитов донора и сверить результат с записью на контейнере (бутылке);
- провести пробу на групповую совместимость крови донора и реципиента по системе АВ0;
- провести индивидуальную пробу на резус-совместимость;
- провести биологическую пробу (согласно настоящей инструкции).
3. Записать в медицинскую карту:
- показания к гемотрансфузии, включая специальные требования к трансфузионной среде (например, гамма-облучение, CMV-серонегативная и т.п.);
- паспортные данные с каждой бутылки или контейнера с кровью или ее компонентами, СПК или ОПК, заготовившее кровь, ее компоненты, группу крови, резус-принадлежность, номер контейнера (бутылки) и дату заготовки крови, количество перелитой среды;
- продолжительность трансфузии (обычно 2 - 3 ч для эритроцитной массы и 30 мин для дозы свежезамороженной плазмы или терапевтической дозы концентрата тромбоцитов);
- дополнительные требования (например, введение медикаментов до трансфузии);
- результат контрольной проверки групповой принадлежности крови больного по системе АВ0;
- результат контрольной проверки групповой по системе АВ0 принадлежности крови донора, взятой из контейнера (бутылки);
- результат пробы на совместимость групп крови донора и реципиента по системе АВ0;
- метод и результат пробы на совместимость по резус-фактору;
- результат биологической пробы.
После переливания компонентов крови врач производит в истории болезни соответствующую запись о возникших реакциях и осложнениях или их отсутствии.
Переливание крови и ее компонентов производится с соблюдением правил асептики одноразовыми пластиковыми устройствами. Пробирку с кровью реципиента и контейнеры с остатками перелитых гемопродуктов следует хранить в течение 2 сут. в холодильнике при температуре +4 - +8 °С.
3. ПОРЯДОК ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУППОВОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ КРОВИ РЕЦИПИЕНТА
Определение групп крови проводят в крови (с консервантом, без консерванта, венозной или капиллярной) методом прямой гемагглютинации на плоскости с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток или моноклональных реагентов.
У больных, которым предполагается переливание крови, во избежание ошибок и непоправимых последствий, группу крови определяют в два этапа. Первый этап определения группы крови проводится в стационаре (у постели больного, в процедурном кабинете, КТП) при помощи стандартных сывороток двух различных серий каждой группы.
Определение группы крови больного проводится лечащим врачом, врачом, переливающим кровь, либо специально обученной процедурной медсестрой под наблюдением врача. Для определения групповой принадлежности используют кровь, взятую в количестве 4 - 5 мл в сухую пробирку. Результат определения группы крови немедленно вносится:
- на пробирку для лабораторного исследования путем наклеивания марки соответствующей группы крови, на которой указывается номер медицинской карты стационарного больного, фамилия, инициалы больного и дата взятия крови;
- в направление для лабораторного исследования в клиническую лабораторию, на котором указывается номер медицинской карты, фамилия, имя, отчество больного, дата и др. (см. приложение 1);
- на лицевую сторону медицинской карты с указанием даты исследования за подписью лечащего врача.
Второй этап определения группы крови проводится в лаборатории из доставленной пробирки перекрестным методом, т.е. одновременно при помощи стандартных сывороток и стандартных эритроцитов. Резус-принадлежность эритроцитов определяется в соответствии с требованиями действующей . Полученный лабораторный анализ с указанием групповой и резус-принадлежности при совпадении всех паспортных данных, номера медицинской карты, результатов определения группы крови после сверки с первоначальными данными вклеивается в медицинскую карту.
Окончательный результат определения групповой и резус-принадлежности выносится на лицевую сторону медицинской карты с указанием даты и за подписью лечащего врача.
У больных, реципиентов в донорской крови все первичные и повторные исследования групп крови проводятся при помощи стандартных сывороток двух различных серий каждой группы. При определении группы крови в лаборатории перекрестным методом (одновременно при помощи стандартных сывороток и эритроцитов) разрешается проводить исследование по одной серии сыворотки, если титр используемой сыворотки не ниже 1:64.
4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУПП КРОВИ СИСТЕМЫ АВ0
1. Специальное оснащение:
- стандартные изогемагглютинирующие сыворотки групп 0 (I), А (II), В (III) и АВ0 (IV) или моноклональные реагенты анти-А, анти-В, анти-А + В;
- изотонический 0,9 % раствор хлорида натрия;
- белые фарфоровые или любые другие белые пластинки со смачиваемой поверхностью;
- пипетки, маркированные для каждой группы сыворотки;
- стеклянные, пластмассовые палочки или другой материал для перемешивания капель крови и сыворотки каждой группы в отдельности;
- песочные часы на 5 мин (таймер с сигналом);
- цветные марки с указанием группы крови;
- штативы для пробирок;
- пробирки 10 х 100 мм;
- специальные штативы для стандартных сывороток или реагентов.
2. Техника определения группы крови при помощи стандартных сывороток.
Определение группы крови проводят в помещении с хорошим освещением при температуре +15 - +25 °С. На пластине для определения группы крови с левой стороны надписывают 0 (анти-А + В), в середине - А (анти-В), справа - В (анти-А), на верхнем крае - фамилию и инициалы лица, у которого определяют группу крови. Под соответствующим обозначением группы крови на пластинку наносят по одной большой капле (0,1 мл) стандартных сывороток соответствующих групп 2 серий. Всего получается 6 капель, которые образуют два ряда по три капли в следующем порядке слева направо: 0 (анти-А + В), А (анти-В) и В (анти-А). Рядом с каждой каплей сыворотки наносят маленькую каплю (0,01 мл) исследуемой крови, соблюдая соотношение 10:1. Смешивают каплю сыворотки с каплей крови индивидуальной чистой стеклянной палочкой. После размешивания капель пластинку покачивают, затем на 1 - 2 мин оставляют в покое и снова периодически покачивают.
Наблюдение за ходом реакции проводится в течение 5 мин. Агглютинация начинается в течение первых 10 - 30 с, однако наблюдение следует вести до 5 мин ввиду возможности более поздней агглютинации с эритроцитами, содержащими слабые разновидности антигенов А или В. Через 3 мин в капли смеси сыворотки с эритроцитами, в которых наступила агглютинация, добавляют по одной капле (0,05 мл) изотонического раствора хлорида натрия и продолжают наблюдение при периодическом покачивании пластинки до истечения 5 мин.
Оценка результата: реакция в каждой капле может быть положительной (наличие агглютинации эритроцитов) или отрицательной (отсутствие агглютинации). Различные сочетания положительных и отрицательных результатов дают возможность судить о групповой принадлежности исследуемой крови (см. табл. 1).

Таблица 1

Групповая принадлежность исследуемой крови

Результат реакции с изогемагглютинирующими сыворотками
Исследуемая кровь принадлежит к группе
0(I)
(анти-А + В)
А(II)
(анти-В)
В(III)
(анти-А)
АВ0 (IV)
контроль

-
-
-
-
-
-

0 (I)
+
+
-
-
+
+

A (II)
+
+
+
+
-
-

B (III)
+
+
+
+
+
+
-
AB (IV)

Примечание: знаком плюс (+) обозначено наличие агглютинации, знаком минус ( - ) - ее отсутствие.

Как видно из таблицы, результат оценивается в зависимости от реакции исследуемых эритроцитов со стандартными сыворотками группы 0 (анти-А + В), А (анти-В), В (анти-А). В тех случаях, когда положительный результат получен с сывороткой всех трех групп, для исключения неспецифической агглютинации производится контрольное исследование со стандартной сывороткой группы АВ0 (IV), не содержащей групповых агглютининов. Лишь отсутствие агглютинации в этой контрольной пробе позволяет учесть положительный результат с сыворотками групп 0 (анти-А + В), А (анти-В), В (анти-А) как истинный, т.е. принадлежность исследуемой крови к группе АВ (IV). При наличии панагглютинации, т.е. агглютинации со всеми сыворотками и, соответственно, невозможности определить групповую принадлежность по системе АВ0, кровь больного подлежит обязательному направлению на СПК или в ОПК для исследования специалистом-изосерологом.
3. Определение группы крови системы АВ0 моноклональными реагентами анти-А, анти-В, анти-АВ.
Реагенты анти-А, анти-В, анти-АВ предназначены для определения групп крови человека системы АВ0 в прямых реакциях гемагглютинации и применяются взамен или параллельно с поликлональными иммунными гемагглютинирующими сыворотками.
На планшет или пластину индивидуальными пипетками нанести реагенты анти-А, анти-В, анти-АВ по одной большой капле (0,1 мл) под соответствующими надписями. Рядом с каплями реагентов нанести по одной маленькой капле исследуемой крови (0,01 - 0,03 мл). Смешать кровь с реагентом (в лунке планшета - тщательно вымытым сухим шариком, покачивая планшет; на пластине - чистой индивидуальной сухой палочкой).
Наблюдение за ходом реакции с реагентами следует вести при легком покачивании пластины или планшета в течение 5 мин. Агглютинация эритроцитов обычно наступает в первые 3 - 5 с, однако наблюдение следует продолжить ввиду более позднего появления агглютинации с эритроцитами, содержащими слабые разновидности антигенов А или В.
Результат реакции в каждой капле может быть положительным или отрицательным. Положительный результат выражается в агглютинации (склеивании) эритроцитов. Агглютинаты видны невооруженным глазом в виде мелких красных агрегатов, быстро склеивающихся в крупные хлопья. При отрицательной реакции капля остается равномерно окрашенной в красный цвет, агглютинаты в ней не обнаруживаются.
Учет результатов реакции агглютинации при определении групп крови моноклональными реагентами представлен в табл. 2.

Таблица 2

Учет результатов реакции агглютинации при определении групп крови моноклональными реагентами

Учет реакции агглютинации
Группа крови АВ0
анти-А
анти-B
анти-А + B

-
-
-
0 (I)
+
-
+
А (II)
-
+
+
В (III)
+
+
+
АВ (IV)

Примечание: + - наличие агглютинации; - - отсутствие агглютинации.

При положительном результате реакции агглютинации со всеми реагентами необходимо исключить спонтанную неспецифическую агглютинацию исследуемых эритроцитов, для чего следует смешать на плоскости одну каплю изотонического раствора хлорида натрия с одной каплей исследуемых эритроцитов. Кровь можно отнести к группе АВ (IV) только при отсутствии агглютинации эритроцитов в изотоническом растворе хлорида натрия.
5. ПРОБЫ НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ РЕЦИПИЕНТА И ДОНОРА
Пробы на индивидуальную совместимость крови реципиента и донора выполняются с сывороткой крови больного, которую получают путем центрифугирования или отстоя крови в пробирке. Сыворотка для выполнения проб на совместимость годна при хранении в холодильнике в течение 2 - 3 сут. Пробы на совместимость по группам крови АВ0 и на резус-совместимость проводятся последовательно и обе пробы обязательны для выполнения. Также обязательно проведение обеих проб при переливании каждой следующей дозы крови или ее компонентов.
1. Порядок получения сыворотки больного и крови донора.
Для получения сыворотки у больного берут 4 - 5 мл крови без стабилизатора в пробирку, после определения группы крови на пробирку наклеивается групповая марка, на которой должны быть указаны номер медицинской карты, фамилия и инициалы больного, дата. При этом врач должен лично убедиться в том, что надписи на пробирке сделаны правильно и относятся к тому больному, у которого взята эта кровь. Запрещается взятие образцов крови у 2 или более больных одновременно.
Через 3 - 5 мин пробирку с кровью следует сильно встряхнуть для отделения сгустка от стенок пробирки или обвести его сухой стеклянной палочкой. После ретракции сгустка от него отделяется сыворотка, которая и используется для выполнения пробы на совместимость (если необходимо ускорить отделение сыворотки, пробирку с кровью центрифугируют около 5 мин при 2000 - 3000 об/мин).
Кровь донора получают из контейнера (бутылки), который подготовлен для переливания. Для этого кровь выпускают через иглу устройства для переливания крови (или из отрезка трубки контейнера) в небольшом количестве (5 - 10 капель) в пробирку или на пластинку, на которой будет производиться проба. На пробирке (пластинке) надписывается фамилия и инициалы донора, группа его крови и номер контейнера (бутылки). При этом врач должен лично убедиться в том, что на пробирке (пластинке) правильно указаны все сведения о доноре, имеющиеся на контейнере (бутылке), из которого получена эта кровь. Если больному переливается кровь из нескольких контейнеров (бутылок), пробы на совместимость должны быть выполнены с кровью из каждого контейнера (бутылки), даже если на них обозначено, что кровь получена от одного и того же донора.
Если выявлена несовместимость сыворотки реципиента с эритроцитами донорской крови, необходимо исключить технические ошибки: перепутывание образцов крови, перепутывание отобранных доз донорской крови. Пробы на совместимость следует повторить с эритроцитами из той же дозы крови и из дополнительно отобранной. Параллельно проводится аутотест с собственными эритроцитами пациента. В случае подтверждения несовместимости сыворотки реципиента с донорскими эритроцитами, в частности, у больных с отягощенным трансфузионным или акушерским анамнезом следует провести универсальную пробу на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента. При выявлении антител (универсальная проба положительна) пробирка с кровью больного должна быть направлена в учреждение службы крови для индивидуального подбора донорской крови.
Перед переливанием крови или эритроцитной массы новорожденному необходимо определить группу крови матери и ребенка. Затем эритроциты ребенка исследуют в прямой пробе Кумбса и, если она отрицательна, проводят пробу на совместимость эритроцитов донора и сыворотки ребенка. При совпадении групповой принадлежности у матери и ребенка в пробе на совместимость может быть использована сыворотка матери.
Прямая проба Кумбса (прямой антиглобулиновый тест) применяется для выявления в крови ребенка антител, которые он мог получить от матери (до четырехмесячного возраста антитела у детей не вырабатываются даже после многократных трансфузий).
При выявлении несовместимости сыворотки ребенка с эритроцитами донора или наличия гемолитической болезни у новорожденного необходимо использовать в пробе на совместимость сыворотку матери. В этих случаях предпочтение следует отдать переливанию эритроцитов 0 (I) группы крови с низкими титрами анти-А и анти-В антител (если ребенок имеет не 0 (I) группу крови). При подозрении на АВ0-гемолитическую болезнь следует использовать эритроцитную массу 0 (I) группы крови, ресуспендированную в 1/3 объема свежезамороженной плазмы АВ (IV) группы, в частности для обменных трансфузий, поскольку А- или В-субстанции помогают нейтрализовать анти-А или анти-В антитела.
2. Техника проведения пробы на совместимость по группам крови системы АВ0.
На белую маркированную (с обозначением Ф.И.О. реципиента) пластинку наносятся 2 капли сыворотки крови больного, к которой добавляется маленькая капля крови донора (соотношение 10:1). Кровь перемешивается с сывороткой больного, затем пластинку периодически покачивают в течение 5 мин и одновременно наблюдают результат реакции. Отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента по группам крови АВ0. Появление агглютинации указывает на их несовместимость и на недопустимость переливания данной крови.
3. Пробы на резус-совместимость крови донора и реципиента.
Эта проба проводится с целью выявления в крови реципиента антител к антигенам эритроцитов донора, которые могли выработаться у реципиента вследствие предыдущих переливаний крови или резус-несовместимой беременности.
При проведении проб на совместимость по резус-антигену D следует учитывать, что если резус-отрицательному больному будет ошибочно выбрана резус-положительная кровь, это может быть выявлено только в том случае, если у реципиента имеются в крови резус-антитела. Выявить различие в резус-принадлежности крови донора и реципиента, если последний не имеет антител, пробы на совместимость не могут.
Предупреждение таких ошибок должно быть обеспечено предварительным определением резус-принадлежности крови донора и реципиента и тщательной проверкой записей этих результатов в медицинской карте и на контейнере (бутылке) с кровью.
Ввиду того, что при иммунизации антигенами системы резус образуются в подавляющем большинстве случаев неполные антитела, которые требуют для своего выявления определенных условий, для пробы на резус-совместимость рекомендуется использовать одну из следующих методик.
Проба на резус-совместимость с использованием 33 % раствора полиглюкина. Проводится в пробирке без подогрева в течение 5 мин. На дно промаркированной пробирки вносятся 2 капли сыворотки больного, 1 капля крови донора и 1 капля 33 % раствора полиглюкина, специально приготовленного для лабораторных целей. Содержимое пробирки перемешивается путем встряхивания, затем пробирку следует наклонить почти до горизонтального положения и медленно поворачивать таким образом, чтобы содержимое растекалось по стенкам пробирки. Наблюдение проводится в течение 5 мин. Затем в пробирку следует долить 3 - 4 мл изотонического раствора хлорида натрия, перемешать содержимое путем двух-трехкратного переворачивания пробирки (не взбалтывать!) и просмотреть на свет невооруженным глазом. Оценка результатов: наличие агглютинатов эритроцитов на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости указывает на то, что кровь донора несовместима с кровью больного и не может быть ему перелита. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным, без признаков агглютинации эритроцитов, кровь донора совместима с кровью больного.
Проба на резус-совместимость с использованием 10 % раствора желатина. На дно пробирки, соответственно промаркированной, поместить 1 каплю эритроцитов донора, затем добавить 2 капли подогретого до разжижения 10 % раствора желатина и 1 каплю сыворотки больного. Раствор желатина перед употреблением необходимо тщательно просмотреть. При помутнении, появлении хлопьев, потере способности загустевать желатин не пригоден. Содержимое пробирки закрыть пробкой, перемешать путем встряхивания и поместить в водяную баню или термостат в горизонтальном положении при температуре +46 - +48 °С на 15 мин. Затем пробирку извлечь из водяной бани или термостата, добавить 5 - 8 мл изотонического раствора хлорида натрия, перемешать содержимое путем одно-, двукратного переворачивания пробирки и просмотреть на свет невооруженным глазом или через лупу. Оценка результатов: наличие агглютинатов на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости означает, что кровь донора несовместима с кровью реципиента и не должна быть ему перелита. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным, слегка опалесцирует и в ней не наблюдается агглютинация эритроцитов, кровь донора совместима с кровью реципиента.
4. Непрямая проба Кумбса как проба на совместимость переливаемой крови.
Необходимое оснащение:
- пробирка № 1 высотой не менее 10 см с маркировкой, содержащей сведения о доноре (фамилия, инициалы, групповая и резус-принадлежность);
- пробирка № 2 высотой 3 - 4 см с маркировкой, содержащей сведения о больном (фамилия, инициалы, групповая и резус-принадлежность);
- лабораторная центрифуга;
- термостат 37 °С;
- белые пластинки со смачиваемой поверхностью;
- изотонический раствор хлорида натрия;
- антиглобулиновая сыворотка;
- пастеровские пипетки.
Техника проведения реакции: через иглу устройства для переливания кровь или эритроцитную массу донора из бутылки, предназначенной для трансфузии, или из отрезка трубки контейнера набрать в количестве 1 - 2 мл в пробирку № 1. Пробирку долить доверху изотоническим раствором хлорида натрия, содержимое перемешать, центрифугировать, отсосать отмывную жидкость. Такое отмывание повторить дважды, каждый раз удаляя отмывную жидкость. Со дна пробирки № 1, содержащей отмытые эритроциты донора, очень тонкой пастеровской пипеткой набрать маленькую каплю (0,01 мл) эритроцитов и перенести ее в пробирку № 2. В пробирку № 2 к эритроцитам донора добавить 3 капли сыворотки больного, пробирку встряхнуть для перемешивания эритроцитов с сывороткой, после чего поместить в термостат при 37 °С на 45 мин. За это время изоиммунные антитела, если они имеются в сыворотке реципиента, фиксируются на эритроцитах донора. После инкубации в пробирку № 2 добавить доверху изотонический раствор хлорида натрия, содержимое пробирки перемешать, центрифугировать и удалить отмывную жидкость. Такое отмывание эритроцитов повторить 3 - 4 раза. К осадку отмытых эритроцитов добавить 3 - 4 капли изотонического раствора хлорида натрия для получения приблизительно 5 % взвеси. Одну каплю 5 % взвеси эритроцитов перенести на белую пластинку, добавить по одной капле антиглобулиновой сыворотки. Сыворотку перемешать с эритроцитами и наблюдать результат реакции при покачивании пластинки в течение 20 мин. При несовместимости по резус-фактору агглютинация обычно наступает в течение первой минуты. Однако при низком титре резус-антител (или других антител) агглютинация может наступить позже.
Трактовка результатов: если наблюдается агглютинация эритроцитов (агглютинаты видны в виде комочков на просветленном или полностью обесцвеченном фоне), это указывает на то, что кровь донора несовместима с кровью реципиента и не может быть ему перелита. Если взвесь эритроцитов осталась гомогенно окрашенной, без признаков агглютинации, это значит, что кровь больного не содержит неполных антител к эритроцитам донора в отношении резус-фактора и других аллоантигенов, к которым могли образоваться антитела неполной формы. Непрямая проба Кумбса является чувствительной только в отношении неполных антител.
5. Универсальная проба на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента.
Проба на индивидуальную совместимость сыворотки реципиента с эритроцитами предполагаемого донора является наиболее надежным способом выявления антител, способных вызвать повреждение перелитых эритроцитов и посттрансфузионные реакции (гемолитические). Проведение такой пробы позволяет:
- определить АВ0-совместимость донора и реципиента;
- выявить практически все антитела в сыворотке реципиента, направленные против эритроцитов донора.
Во всех случаях, кроме срочных трансфузий, проба проводится в 2 этапа: первый - без использования антиглобулинового реагента, второй - с антиглобулиновым реагентом или с использованием раствора желатина. В случае использования желатина метод менее чувствителен.
Первый этап: поместить 2 капли сыворотки реципиента в маркированную пробирку, добавить 1 каплю 3 % взвеси трижды отмытых эритроцитов донора в изотоническом растворе хлорида натрия (фиксация антител происходит лучше в растворе низкой ионной силы - LISS, поэтому предпочтительнее взвесить эритроциты в растворе LISS, обычно поставляемом изготовителем вместе с анти-глобулиновым реагентом). Немедленно центрифугировать при 2000 об/мин в течение 20 - 30 с. Просмотреть супернатант на наличие гемолиза, мягко покачивая пробирку, отделить клеточный осадок от дна пробирки и определить наличие агглютинатов. Наличие гемолиза и/или агглютинатов на этой стадии может означать несовместимость по системе АВ0 либо присутствие в сыворотке реципиента полных холодовых антител не АВ0 специфичности (анти-S, анти-Р1, анти-М, анти-N и др.).
Второй этап - проба с антиглобулиновым реагентом. Если гемолиз отсутствовал, а после встряхивания пробирки эритроциты образовали гомогенную суспензию, следует инкубировать пробирку в течение 30 - 45 мин (при использовании LISS время инкубации составляет 10 - 15 мин) при 37 °С. Центрифугировать пробирку при 2000 об/мин в течение 20 - 30 с и просмотреть супернатант на наличие гемолиза и агглютинатов. Наличие гемолиза и/или агглютинатов (после встряхивания пробирки) говорит о присутствии у реципиента полных тепловых антител против эритроцитов донора.
Если г